社会福祉法人中心会　中心荘のホームページ

皆様から頂きました苦情を、報告させて頂きます。

平成１７年度

月	事業所	サービス	苦情内容（事実）	事業所の評価	原因	今後の取り組み
4	中心荘第一	介護老人福祉施設	胃ろう経管栄養を滴下中、チューブの操作ミスで胃に入らず、全て外へ漏れでてしまった。 ※胃ろうとは・・・・口から栄養をとれず、胃に穴をあけ、管を通して栄養をとること。	胃ろうチューブの操作方法、滴下時の確認について、職員への教育が不十分であった。	指導監督職が胃ろうチューブの操作方法、滴下時の確認事項について説明をした後に職員がきちんと理解しているかどうかの確認をしていない。	常勤介護職員を招集し、再度、指導した。今後、指導監督職が胃ろうの滴下方法を全介護職員が理解しているのか、滴下時、チューブ操作を行う介護職員に付き添い、確認をすることとした。
4	中心荘第一	介護老人福祉施設	利用者に胃ろうの滴下漏れがあったが、担当相談員より家族への連絡が発生時より半日以上経過していた。	家族への連絡を行うことは優先されるべきであり、自身ができない場合は上司に相談する、または他者に引き継ぐ等のことができていない。	担当相談員は「何を優先させるべきか」という仕事の優先順位を理解していなかったこと、自分にできなくても上司に相談するなど、他者に引き継ぐことを行わなかった。	担当相談員は家族への連絡が必要な時にその内容に緊急性があるか否かを上司に相談し、日常的なトレーニングを実施していく。また、報告内容に不足はないかなども含めて、上司が指導教育を行っていく。
4	中心荘第二	通所介護	ケアセンターのトイレのトイレットペーパーがなくなりそうな事があった。	トイレットペーパーの残量・補充については、特別な配慮をしてなく、改善が必要。	トイレットペーパーの確認をしておらず、無くなった時に、新しい物に交換していた。	①日に何度か、トイレットペーパーの残量を確認し、少ない時には、新しい物と交換する仕組みの構築。 ②トイレットペーパーを補充する為のホルダーに取りやすい工夫ができないか検討する。
5	中心荘第一	居宅介護支援	居宅介護支援利用者より「パソコンの操作について、教えてほしい」との依頼を受け、担当介護支援専門員は「来週、訪問します。」と伝えたにもかかわらず、１ヶ月間放置してしまった。	居宅介護支援利用者から依頼を受け、担当介護支援専門員は「来週、訪問します。」と伝えた。しかし、依頼を受けたが、１ヶ月間放置してしまったことは無責任であり、忘れないための手段を構築する必要がある。	担当介護支援専門員は居宅介護支援利用者より「パソコンの操作方法を教えてほしい」との依頼を受けたが、どこにも記録をとらず、忘れてしまった。	所長は担当介護支援専門員に居宅介護支援利用者から依頼を受けた際、ケース記録に残す、また、受けた依頼を処理した後も、再度ケース記録に記録し、きちんと管理するように指導教育を行った。依頼を受けたら、速やかに所持している手帳と福祉事務課行動予定表に訪問日時等を記入することで忘れずに訪問できるようにした。
5	中心荘第一	介護老人福祉施設	食後、利用者の口の周りが食べ物や痰で汚れたままになっていた。また、利用者は食事以外でも唾液や痰の排痰があり、常にタオルを首の周りにかけているが、汚れたままのタオルが首にかけっぱなしにされていた。	職員全体が、「家族が施設に対して、当然してもらえる」と期待するレベルの介護ができていない。利用者の様々な状況に気づき、確実な介助ができるように指導監督職から介護職員へ指導し、確認していく。専門職としての介護ができるよう教育を継続して実施していく必要がある。	ご家族が施設に対し、「当然してもらえる」と期待する介護ができていなかった。	指導監督職が直接現場に行き、介護職員がきちんとした介護ができているか、確認していく。できていなかった場合は、なぜ行わなかったか、また、介助方法は理解できているのか確認し、確実に実施していくように指導していく。指導後も確実にできているか、確認を続けていく。
5	中心荘第二	通所介護	送迎時、添乗員が家族に対しての発言が不適切で不快な思いをさせてしまった。車椅子の介助方法について確認を家族にしなかった。	家族に対し、それぞれの家庭・環境で介助の仕方、考え方がある事を配慮せず、職員の考え方を押し付けるような発言をするべきではない。介助方法について確認をすることが必要であった。	添乗員が、自分の発言により、家族が不快・立腹したか理解せず、また謝罪もしなかった。介助方法について、一方的に自分の考え・方法を押し付けてしまった。	ご家族が不快に思い、立腹された原因がどこにあるのか、該当職員自身に考えさせ、その返答に対して、管理職及び指導監督職から指導・教育を行う。また該当職員以外の職員に対しても、同様に指導教育を行う。
5	中心荘第二	介護老人福祉施設	居室に尿臭があった。	放尿による尿臭に対し、現在の仕組みによる消臭だけでは、不足している。	現在の仕組みでは、尿臭を消臭できていない。	現在の仕組みでは、消臭しきれない居室の消臭対策を講じるようにする。
6	中心荘第一	介護老人福祉施設	入所者家族より、ご利用者の爪が浮いて、取れやすくなっているのにもかかわらず、靴下の脱がせ方に配慮が足りない。	家族が施設に対し、「当然してくれるだろう」と期待する介護ができていなかった。介護職員が、専門職としての介護ができるよう、指導監督職（課長・課長補佐）から継続的に指導教育を行なっていく必要がある。	ご家族が施設に対し、当然してくれるであろうと期待するレベルの介護ができていなかった。	指導監督職が、直接現場に行き、介護職員による適切な介護ができているか確認する。できていなかった場合は、なぜできないか、介護方法は理解しているか確認し、確実に実施できるよう指導する。指導後もきちんと行なえているか、継続して確認する。
7	中心荘第二	通所介護	デイサービスのお迎えが来ないとの連絡があった。デイサービス利用予定であったが、送迎から漏れてしまった。	デイサービス利用者の送迎に漏れがないように、送迎対象者の確認を行うように改善の必要がある。	送迎に伺うご利用者に漏れがないか、確認を怠っていたため。	送迎に伺うご利用者に漏れがおこらないように、確認する手順を構築する。
7	中心荘第二	通所介護	デイサービスから帰宅時、送迎職員から、家族に「バスタオルは洗ってから返しください」との発言があった｡（利用者は当日、デイサービスのバスタオルを車椅子に敷き、その上に座っており、帰宅時も使用していた。）	利用者がデイサービス利用中に使用したものは、そのまま返却していただければ十分である。衣類等の貸し出し、返却の対応方法について教育が不足していた。	送迎職員は「洗ってから返してください」との発言が非常識と考えていなかった。	送迎職員、他の職員に衣類等の貸し出し、返却の対応方法について指導教育を行った｡また、このようなことがないように継続して指導をしていくこととする。
7	中心荘第二	通所介護	家族が連絡帳に「下剤は飲ませません（本日の昼は下剤を飲ませない為、持たせません）」、と書いたが、デイサービスの看護職員は連絡帳をみていないような返答を記載した。家族より、連絡帳を見て介護しているのですか、との発言があった。	看護職員は薬の内容や不足分について、帳面や薬の説明書で確認する必要がある。	看護職員は手順として、薬の内容や不足分について、帳面や説明書で確認することになっていたが、行っていなかった｡	担当の看護職員、他の職員に対して薬の内容や不足分を確認することについて指導教育を行った｡また、このようなことがないように継続して指導をしていくこととする。
8	中心荘第一	介護老人福祉施設	職員のあいさつがなく、無愛想であった。（職員は挨拶をした、と話している）	来訪者へ挨拶をするときは、一方的にならないよう、また、悪い印象とならないようにすることが必要。	該当する介護職員の挨拶が、一方的に行ってしまい、相手に伝わらなかった。	来訪者へ挨拶をするときは、きちんと相手を確認し、一方的な挨拶とならないよう、指導していく。
9	中心荘第一	訪問介護	ヘルパーが時間になっても来ない。（ケアマネージャーから依頼を受けていたが、サービス提供責任者がヘルパーの調整を忘れたため）	ケアマネージャーからサービスの依頼を受けたら、サービス提供責任者は速やかに受付簿に記入しなければならなかった。すでに手順は構築されており、業務の流れを再教育する必要がある。	手順どおりに受け付けておらず、受付簿に記入するのを忘れた。そのため、依頼のあったサービス内容は受付簿に記入されることなく忘れてしまった。	所長からサービス提供責任者へ、ケアマネージャーから訪問介護の依頼があった際は、速やかにサービス内容について確認し、確実に受付簿に記入するよう、指導、教育を行っていく。
9	中心荘第一	訪問介護	12：30～13：30にヘルパーを依頼していた。12：40と13：45に家に電話すると、利用者本人は「ヘルパーは来ていない」と話した。･ヘルパーは訪問先の変更があり、訪問先を間違えてしまった為、10分遅刻し、12：40～13：40までサービスを行った。・ヘルパーはそのことをサービス提供責任者へ報告せず、活動記録簿へも「12：30～13：30」と実働ではなく、予定であった時刻の記載をした。	ヘルパーは当日のスケジュールを確認し、訪問すべきであった。手順をきちんと理解できていなかったので、再度下記の点を指導・教育をする必要がある。・遅刻した際はサービス提供責任者へ連絡する。・サービス提供責任者へサービス終了後の報告の際、変更内容を伝える。	・ヘルパーは訪問先の変更内容を再確認しなかったので、利用者宅への訪問に遅刻した。・手順に基づかず、ヘルパーの判断だけで行動し、変更内容のサービスについて、サービス提供責任者へ報告しなかった。	サービス提供責任者から担当ヘルパーへ下記の点について再教育を行った。・スケジュールを確認すること・間違いに気づいたときはどうするか手順を明確に理解させる・報告書に偽った記録をしないこと
9	中心荘第一	短期入所	隣人より苦情。短期入所の施設送迎（家→施設）をしている際、隣人の敷地の前に駐車していた。駐車の断りもなく迷惑だった。	施設送迎時には、隣人等に迷惑を掛けてはいけない。また特別な事情がある場合には、断りの挨拶をすべき。	送迎車を、隣人の敷地の前に駐車してしまった。特に隣人には断りの挨拶をしていなかった。	隣人の皆様には、迷惑の掛からない様、送迎車の駐車をする。もしご迷惑をお掛けしてしまう場合には、断りの挨拶をする。
9	中心荘第二	介護老人福祉施設	入所のフロアで、いつもＢＧＭを流して欲しい。	食事の時には、雰囲気を出すため、ＢＧＭを流している。その他の場面では、状況を見ながら、流している。音楽を好まれない方もいるため、常時ＢＧＭを流すべきではない。	家族の面会時に、ＢＧＭが流れていないことがあったため。	ＢＧＭの使い方について、家族に説明する。ご希望があるようであれば、カセットデッキ等をお持ちいただき、個別に対応する。
9	中心荘第二	通所介護	９月の暑い日、デイサービスからの帰宅時、肌着２枚、ブラウス１枚、カーディガン１枚を着て、帰ってきた。デイサービスで入浴し、職員が着替えの介助をしているはずなのに、どうしてこのような着替えをさせるのか。（事実として、職員は着替えの介助をしていなかった。）	ケアプランでは、入浴後、着替えの介助を行うことになっていた。職員がケアプラン通りに、介護を行わなかったことは問題である。	ケアプラン通りに、着替えの介助を行っていなかった。	担当の介護職員にケアプラン通り（入浴後に着替えの介助を行う。）に介護するよう、指導教育を行う。
9	中心荘第二	短期入所	短期入所の利用中、通院のため、家族が来荘した。利用者は食べこぼしの汚れのついた衣類を着ていた。家族は衣類を持参していなかったため、そのまま通院したが、病院で恥ずかしい思いをした。＊短期入所利用中は、施設の衣類を着ていただいている。	食べこぼし等で衣類が汚れた時には、都度更衣を行うべき。また職員は、衣類が汚れたことに気付くべきだった。	食べこぼし等で、衣類が汚れた時、更衣の介助を行っていなかったため。	介護職員に、食後等に衣類の汚れの確認、汚れていた場合は都度更衣を行うよう、指導教育を行う。
10	中心荘第一	介護老人福祉施設	家族が付き添って通院するとき、顎が汚れていた。介護職員は、朝食後と通院前に2回顔から顎まで清拭し、汚れがない事を確認している。また、ご家族と共に化粧をしている。	外出前にご利用者の身だしなみを整える（清拭する、化粧をする）という職員の対応は、特に問題が無かったと考えられる。	外出前の職員の対応は問題なかったが、通院時に顎が汚れていたという事実については原因は不明。	同様の対応を今後も継続していく。
10	中心荘第一	介護老人福祉施設	体位交換表に沿って1時間毎に体位交換を実施しているが、面会中に待っていても体位交換に来ない。（→職員は、面会中であるご家族に遠慮し、体位交換を行わなかった）掌が嫌な臭いがする事がある。（→掌の清拭は、胃ろうの利用者は、入浴のほかは毎朝清拭し、握っているタオルを交換している）	1時間毎に行うべき体位交換が確実に行われなかったことは問題である。掌の清拭も、1日1回では保清できない。他利用者（経口摂取の利用者）は毎食時、手指の清拭を行っている。経管栄養のご利用者も当然、同様に行うべきである。	職員は、面会中であるご家族に遠慮してしまい、体位交換を実施しなかった。掌の清拭が少なかったので、保清できず、臭いが発生した。	体位交換は家族面会中であるから、と行わないのではなく、利用者本位として当然行うよう、また、胃ろうの方であっても、他利用者同様に食事前に掌を清拭するよう、指導監督職から介護職員に指導・教育を行っていく。
10	中心荘第一	介護老人福祉施設	夜間、居室前の廊下が暗い、電気が欲しい、との訴え。本人は、暗いことでの不自由を特に感じていない。他者から暗くて不自由との訴えもない。	本人の言うとおり夜間暗いが、暗いことへの不自由さを感じておらず、他者からも同様の訴えはない。今後、他利用者や来訪者から、暗くて不自由である旨の訴えがあった時に再度検討することとする。	居室前の廊下が暗かった為	今後、他利用者や来訪者から、暗くて不便であるとの意見を頂いた時に、再度検討していく。
10	中心荘第二	通所介護	利用時、足に傷があると報告の電話があった。前回の利用時にもあったが、連絡はなかった。この時には、傷をちゃんと見てないのではないか。＊職員からは、傷の報告の電話ではなく、カットバンが前回使用していたものと異なっていたため、水に濡らしてもよいか確認するための電話だった。	家族が処置・保護をしている傷で、家族も傷については承知しているため、施設から改めて傷があったと報告する必要はない。	介護職員からの電話報告による誤解。	電話連絡の際には、誤解の無いように説明をする。
10	中心荘第二	通所介護	帰りの送迎時に、家に家族がいるにもかかわらず、声を掛けなかった。＊添乗員は、家族がいないと思い、利用者を玄関に腰掛けてもらい、退室してしまった。また本人の機能では、そこから動くことは出来ない。	添乗員は、利用者の機能を理解した上で、送迎を行うべき。介助が必要な利用者を、玄関に取り残すようなことをしてはいけない。	添乗員は、本人の機能では、介助がなければ、玄関から自室までもどれないことを知らなかった。	該当の職員に、利用者の機能を理解し送迎を行うこと、またその重要性について、指導・教育を行う。
10	中心荘第二	通所介護	家族より、入浴後の着替えとして持たせたセーターが、汚れ物を入れる袋の中にはいっていたと指摘があった。職員は、「利用時にセーターを着ていたため、汚れ物の袋の中に入れた」と家族に断言する。（当日の衣類については、デイサービスの一人の職員しか記憶しておらず、間違っている可能性がある。）家族より、デイサービスに行く時にはセーターを着せていない。（セーターを入浴後の着替えとして持たせた。）一人の職員の記憶だけで、なぜ上記のような説明になるのかと話がある。現時点では、当日の衣類の確認は行えないため、事実は不明。	様々な可能性があることを想定せず、一人の職員の記憶からだけで、断言したことは問題である。	他職員が記憶していないにもかかわらず、一人の職員の記憶からだけで断言してしまった。	担当の職員に、様々な可能性があることを想定し、家族に説明するように、指導・教育を行う。
10	中心荘第二	短期入所	短期入所の迎えの時間が遅かった。予定では、8：20に迎えが来ることになっていたが、実際は8：50に迎えが来た。また、中心荘第二老人ホームから遅れることの連絡もなかった。	送迎時間の基準になる「送迎表」に基づいて、職員が送迎を行っていなかったことが原因であり、手順を理解していなかったことは問題である。	送迎時間の基準になる「送迎表」に基づいて、職員が送迎を行っていなかった。	担当の職員に手順に基づいて、「送迎表」通り送迎することについて、指導・教育を行う。
10	中心荘第二	通所介護	迎えの送迎時に、家族が気付かないうちに本人が送迎されていた。添乗員は訪問した際、家族がいると思い声を掛けるが、返答がないため、本人を乗せ、ケアセンターに向かった。	送迎の際、家族がいないなど、不測の事態が起こった際には、添乗員より施設にいる常勤職員への報告、指示を受けて行動することが当然である。	添乗員は、家族がいなければ問題ないと思い、常勤職員への報告はしなかった。	該当職員へ、不測の事態が起こった時には、電話で常勤職員への報告・指示を受けるよう指導・教育を行う。
11	中心荘第一	短期入所	夜間、向かいの部屋の利用者から大声があり、うるさくて眠れないとの訴え。当初入所した際は、隣のベッドの利用者がうるさい為、他の部屋へ急遽変更していた。大声のある方と同室の利用者は、大声については気にならない方が入所している。	他利用者の大声で不快にさせてしまったことは問題である。利用者の状況に適した居室に案内すべきであった。	職員は、大声のある長期入所者に対して、いつものことと感じ、特に気にせず、短期入所のご利用者を、大声のある利用者の近くの居室に案内してしまった。（短期入所者の居室を案内することについて、特に周りの環境に配慮していなかった）	短期入所される利用者の状況に、周りの環境が適しているかを確認し、適した居室に利用者を案内することとした。
12	中心荘第一	介護老人福祉施設	散髪の希望をしていたが、行われなかったのでは？との指摘あり。家族はあらかじめ担当職員へ希望を伝えていたが、担当職員は、それを散髪表に記録するのを忘れた為、散髪業者につなぐことができず、散髪が行われなかった。	家族から散髪の希望を受けたときは、散髪表を確認し、記録することになっているが、それを忘れてしまったことは問題である。	散髪業者に散髪してもらうことを家族へ約束していたが、散髪表への記録を忘れ、散髪が行われなかったため。	家族から散髪の希望があった際は、手順どおり、散髪表に記録し、散髪が漏れることのないよう、上司が担当職員に指導・教育を行った。
12	中心荘第一	介護老人福祉施設	午前１１時、入所利用者本人より、「コーヒーをもらっていない」との訴え。（いつもは10：40頃配られる）利用者へは、「おやつ配膳表」を用い、一人ひとりの利用者へ確実に葉依然したか確認する事になっているが、「おやつ配膳表」に１１時の時点でチェックしておらず、（該当職員は普段から、利用者分を配膳後、まとめて表へチェックしていた）配膳忘れに気づかなかった。	各利用者へ、おやつを配膳するごとに、「おやつ配膳表」へチェックし、忘れずに飲み物の配膳を行う仕組みがあるが、きちんと活用されていなかったことは問題である。	担当職員が、各利用者へ、おやつを配膳するごとに「おやつ配膳表」にチェックをしていなかったため、コーヒーの配膳を忘れたことに気づかなかった。	該当職員へ、おやつ配膳の際は、手順どおりに行い、配膳を忘れることのないよう、課長から該当職員へ指導・教育を行った。
12	中心荘第一	介護老人福祉施設	家族より「以前『処分してほしい』と頼んだ衣類をまだ着ている。いつもこの服を着ている」との話しあり。本人の衣類は、横になっている時間の長い利用者になじまないおしゃれ着（ブラウスや伸縮性のない服）ばかりで、伸縮性があり、馴染みやすい服は（2～3着のみで）殆ど足りなかった。そのため同じ服ばかり着ていた。衣類が足りているかどうか、「利用者物品整理管理表」の中で10日ごとにチェックすることになっており、担当職員はその表へチェックをしていたが、利用者の着られる服の枚数は足りなかった。	①家族が職員へ「処分してほしい」と伝えたことが、上司に伝わっていないのは問題である。 ②担当職員は、衣類全体の枚数が足りていた為、「利用者物品整理管理表」にチェックをしていたが、実際に着られる衣類の枚数は足りなかった。本人の着られる衣類の枚数でチェックをするべきであった。	①家族が職員に伝えたことを、上司にきちんと伝えなかった為。 ②担当職員は、「利用者物品整理管理表」に、衣類全体の枚数が足りていた為にチェックをし、着られる衣類の枚数でチェックをしていなかった。そのため、衣類不足に気づかず、毎日同じ服を着ていた。	①家族から何らかの依頼があった際は、速やかに上司に報告するよう、指導・教育を行った。 ②「利用者物品整理管理表」のチェックの仕方について、利用者本人が着られる衣類の枚数でチェックをするよう、指導・教育を行った。
12	中心荘第二	通所介護	家族より、本人が送迎車に乗り込む際、バランスを崩す事があったが、報告が無かったと指摘あり。この時の添乗員は、見守りを行っていた。上記のことがあったが、身体をぶつけた様子もなく、怪我もしてないと判断し（実際には外傷確認もしていない）、家族や上司には報告しなかった。	サービス利用中、怪我などが無くても、通常と違うご様子があれば、家族に報告すべきである。	該当の添乗員は、怪我に到らなければ、家族に報告する必要がないと思っていた。この職員は先月からの新人職員であり、この点についての教育が不十分であった。	怪我が無くても、利用者が通常と違う様子があれば、家族や上司に報告するよう、該当職員に指導・教育した。
1	中心荘第一	介護老人福祉施設	家族より、利用者の口の周りが汚れている、との指摘あり。指摘を受けた職員が確認すると、確かに口の周りが広範囲にわたり、でんぷん質が乾いた跡の様子があり、汚れていた。朝食後の臥床介助時、職員２名が関わっているが、２名とも汚れにはれには気づかなかった。朝食後、該当介護職員は口の周りを清拭したが、きちんと清拭したかの確認が不十分であった為、清拭しきれておらず、しばらくたって口の周りが乾いた後に汚れが浮き上がってきたと思われる。	朝食後に口の周りを清拭後、きれいになったかの確認が不十分。でんぷん質は、透明になってしまうが、拭いきれていなければ、清拭をしている際の皮膚の感触や、清拭後に触れて確認すれば、不十分であることに気づくはずである。	朝食後に口の周りを清拭した際、きれいになったかの確認が不十分であった為、きちんと清拭しきれておらず、汚れたままであった。	指導監督職より介護職員へ、清拭する際はきれいになったかの確認を行うよう、指導・教育を行った。
1	中心荘第一	短期入所	利用者本人より、この前の月曜（1/16）のお風呂は、職員から「１４時～入浴できます」と言われたのに、実際は15時半だった。しかもお湯が少なく、冷めていた、との話あり。確認したところ、「14時～入浴可」と伝えた職員はいない。（午後の入浴は一番早くても14時半～なので、14時～と伝えた職員がいるとは考えづらい）→1/23本人に確認すると、「そんなやりとりは覚えていない」と。 1/16の入浴担当の職員に確認すると、湯量が少なくなることはありえず（いつも満タンにお湯が張ってある）、温度については『入浴点検表』にて適温であることを確認している。また、1/16,1/19の入浴時、本人からは「ここのお風呂は最高です」とのお話あり、満足そうに入浴された。	どの職員が「14時～入浴可」と伝えたかは確認できず。また、湯量・湯温共に定められたサービスを提供した対応について、特に問題はなかったと考える。	どの職員が「14時～入浴可」と伝えたかは確認できず、また、お風呂のお湯が少なく、冷めていた、という事実についても確認はできなかった為、原因は不明である。	入浴について、今後も同様のサービスを継続していく。
2	中心荘第一	介護老人福祉施設	2/14家族より「耳掃除をしたがとても汚い」との話あり。利用者の耳掃除は10日に1回担当職員が確認、記録する仕組みになっているが、最終確認は1/31であった。また、指導監督職も、担当職員がきちんと確認を行っているかの確認をしていなかったため、担当職員の確認漏れに気づかなかった。	担当職員が１０日毎に耳掃除がきちんと行われているか、確認、記録を行うべきところ、1/31以降しておらず、さらに指導監督職も担当職員が行っているかの確認をしていなかったことは問題。	担当職員が耳掃除の確認を怠り、さらに指導監督職のチェックも怠ったため、耳の汚れに気づくことができなかった。	副所長から指導監督職へ、きちんと仕組みに基づきおこなうよう（担当職員は１０日毎のチェックを怠らないこと、また指導監督職は担当職員はきちんとチェックしているかの確認を怠らないよう）指導・教育を行った。
2	中心荘第一	居宅介護支援	2/17(金)、2/24(金)デイサービスを休む旨ケアマネージャーに伝えていたが、デイサービスに伝わっていない、と家族より2/24話あり。(両日ともデイサービスの送迎に行ってしまった) ・本人はサービスの利用を変更し（当初の2月の提供票の内容を変更し）、2/7～第二老人ホームのデイサービスの火曜・金曜を利用し始めたが、ケアマネージャーは提供票の再作成を忘れ、第二老人ホームへ送付していなかった。（口頭で第二へ火曜・金曜を利用する旨伝えていた。）・ケアマネージャーは2/17、2/24はデイサービスを利用しないことを知っていたが、すでにその旨記載した提供票を第二へ送付したと思い込んでいたので、口頭での連絡もしていなかった。・2/17のミスの時点で、ケアマネージャーは確実に提供票を送付しているか記録を確認しなかったので、提供票を再作成していないことに気づかず、2/24のミスも防ぐことができなかった。	サービス利用変更時にサービス提供票を再作成し、事業所へ送付する仕組みになっているが、これを行わなかったことは問題。また、2/24の時点で、確実に再作成した提供票を第二へ送付したか記録から確認すべきであった。	サービスの変更があった際、仕組みにある、提供票の再作成、第二への送付を忘れてしまったこと。また、提供票を再作成し、確実に各事業所へ送付したかどうか、記録から確認をしなかったので、作成忘れに気づかなかった。	「サービスの変更があった際は、提供票を再作成し、各事業所へ送付し、そのことを記録する」という仕組みについて、所長から担当ケアマネージャーへ理解させ、実行していく。
2	中心荘第二	通所介護	家族より、利用後の帰宅時に、ズボンが前後逆、靴下が左右逆のことがあったと話があった。いずれも、入浴後の着衣介助の際に、衣類がきちんと整っているかの確認が至ってなかった。またズボンについては、入浴後も数回排泄介助で確認する機会があったが、確認が至らなかった。	着衣介助の際には、ズボン・靴下は当然のこと、衣類が整っているか確認する事が当然である。	衣類は、身に付けていればいいという感覚で介助を行い、衣類が整っているか確認していなかった。	着脱介助は、衣類が全て整って着ているかを確認するまでが介助であるということを指導・教育した。