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皆様から頂きました苦情を、報告させて頂きます。

平成１8年度

月	事業所	サービス	苦情内容（事実）	事業所の評価	原因	今後の取り組み
4	第二	介護老人福祉施設	施設から留守電に「報告することがあって連絡した」とメッセージがあったが、何の用件かわからなかった。	転倒及び怪我についての報告だった為、再度、時間をずらして電話をするべきだった。また留守電へのメッセージはどうして電話したのか全容がわかるように残すべきだった。	転倒の事実発生から、実際に家族へ報告するまでの時間が掛かってしまった為、。メッセージの内容が不明確だった為。	家族連絡を行う際、不在時には再度、時間をずらして連絡する。また留守電へは、内容がわかるようなメッセージを残す。
5	第一	訪問介護	ヘルパーが家の中に入ってきて、2階より、「今下に降ります」と言っているにもかかわらず、ヘルパーが勝手に2階まで上がってきた。	利用者の言うことを確認せず、勝手に２階へあがることは問題であった。	利用者の言っていることを確認せず、勝手に2階へ上がった為。	ヘルパーがお宅へ伺うことの心構え（利用者のプライバシーの空間に踏み込む、という意識を持つこと）についてヘルパーへ指導した。
6	第二	通所介護	通所介護を連続して利用しているにもかかわらず、皮膚状況の変化に気付いていない。	皮膚状況の変化など、利用者の身体の変化に気付き、その情報を家族に提供するべきだった。	利用者の皮膚状態の変化に気が付かず、家族へ報告できなかった為。	利用者の身体の変化に気付いた際は、家族に報告する。
6	第一	短期入所生活介護	送迎時、車内が揺れ、リクライニング車椅子から落ちないように、体に力が入ったことにより、体に痛みが出た、との訴えあり。 ⇒送迎車はリクライニング車椅子の乗車を想定して作られたものではなかった。	送迎車はリクライニング車椅子の乗車が想定されていなかったのに、安全に使用できるか販売店等に確認しなかったことは問題であった。	一般の車椅子と同様に、リクライニング車椅子も乗車できると思い込み、安全に使用できるか確認せず送迎を行った為。	送迎車がリクライニング車椅子での送迎を安全に行えるかどうか確認をし、指導に基づいた方法で送迎サービスを行う。
6	第一	短期入所生活介護	差込便器が古く、ホーローが一部剥がれており、器具から排泄物が漏れないか不安である。 ⇒ホーローは一部剥がれているが、利用者の身体に触れる箇所等はパッドでくるみ使用している。使用上の問題は特にない。	差込便器は古いが、機能的には問題なく、使用可能である。	器具が古いという理由で利用者に不安を与えるとは思っていなかったため。	差込便器は古いが使用可能なため、今後も使用していく。
7	第一	短期入所生活介護	①他人のソックスがかばんの中に入っていた。 ⇒相談員は退所時に衣類の枚数を確認したが、1足分多いことに気付かなかった。 ②持ち物メモを渡したが、入れ歯用コップが入っていない。 ⇒入所時に入れ歯用コップがあることをかくにんしていたが、台帳に入れ歯用コップを書き漏らし、返し忘れに気付かなかった。 ③毎晩使用するポリデントが4個中3個未使用。 ⇒ケアプランに記載していたが、介護職員が確認しておらず、プラン通り実施されなかった。 ④シップが3枚持たせたのに、3枚残っていた。 ⇒プラン上、25、27、28日に貼付することになっていたが、本人より「痛いところは無い」とのことで、1枚も貼付せず。だが、家族への報告欄へは、看護職員が記録を確認せず「入浴後にシップしている」と記載。 ⑤退所時に、いつもある状況報告の電話が無い。 ⇒相談員は、当日中に電話するつもりだったが、他の対応で連絡が遅れ、次回出勤日に連絡しようと思い、退所日当日に連絡は行わなかった。 ⑥いつも本は持たせているが読書をしたのは今回が初めてだが。 ⇒「7/25夜、23時まで読書をした」との記録あり、様子の報告の中に読書をした旨記載 ⑦着替えもしていないようだ ⇒入所時に着ていた衣類を洗濯に出し、洗濯から戻った衣類を着て退所した。 ⑧入所中どのように過ごしているか、もう少し詳しく書いて欲　しい。 ⇒プランに基づく報告を行っている。 ⑨7/25は入浴したのか記載が無い。 ⇒7/25,28入浴したが、最終入浴日した記載していなかった。	①退所時に衣類の枚数、記名確認をきちんと行い、返却すべき。 ②台帳にきちんと漏れなく記載し、管理すべき ③介護職員は、ケアプランをきちんと確認し、実施すべき ④シップを使用しなかった理由を記載すべき。しかも、事実でないことを報告するのは論外。 ⑤退所後速やかに状況の報告をすべき。先延ばしにして連絡しなかったことは問題。 ⑥⑦特に問題なし ⑧報告内容としては問題はないが、要望として対応していく。（どんな事項を知りたいか、確認する） ⑨入浴日の記載について、最終日のみか、入浴した日を全て記載するのか決められていないが、通常入浴日全てを記載するほうが適切と考える。	①衣類の記名確認を行わなかった為 ②台帳へ記載し、管理しなかった為 ③ケアプランをきちんと確認し、実施しなかった為 ④実施内容に基づいた報告をしなかった為。 ⑤家族連絡を重要視せず、先延ばしにしたため。 ⑧家族が希望する内容が報告に記載されていなかった為 ⑨報告の中に、入浴した日全てが記載されていなかったため。	①②③④すでに仕組みがある為、それに添って行うよう再度職員へ指導する。 ⑤退所後速やかに状況報告するよう、ケアプランに盛り込み、家族への報告が漏れることのようにする。 ⑧入所中の様子のどの部分を知りたいか家族に確認し、記録、報告する。 ⑨入浴した日全てを記載する。
8	第一	居宅介護支援	①利用票の日にちのミスがあった ⇒ケアマネージャーは、利用票の確認が不十分であった ②ケアマネージャーが訪問時、「うふ」「えへ」という発言があり、親身でなく、ふざけていると感じる ⇒ケアマネージャーはそのような発言があることは自覚しているが、相手を不快にさせているとは感じていなかった。 ③電話連絡は「月曜午後」とお願いしていたが、午前中に電話がかかってきた。 ⇒ケアマネージャーは「月曜」ということは知っていたが、「月曜午後」ということは知らなかった。＊中心荘訪問介護は「月曜午後」ということは、ケアマネージャーから聞き取ったとのことで、居宅サービス用ケースファイルにはその旨記載されているが、ケアマネージャー用のケースファイルには何も記載されていない。	①利用票印刷後、再度間違いないか確認したが、確認が不十分であったことが問題であった。 ②利用者が不快と感じる発言はすべきではない。 ③ケアマネージャーは、電話連絡は月曜午後にしてほしいと聞き取った際に、フェイスシートに記載する等、忘れない為の処置を講ずるべきであった。	①利用票作成時に間違いが無いかの確認が不十分であったこと。 ②利用者が不快と感じる発言をしたこと。 ③家族から連絡日の指定があったが、どこにも記録をとらなかったこと。	①利用票を利用者へ渡す際に、再度間違いが無い確認するよう、指導していく。 ②利用者にとってどのような発言が不快と感じるか、ロールプレイの研修を相談員、ケアマネージャー全員に対し行い、不快と感じる発言はしないよう、指導した。 ③家族から連絡日の指定があった際は必ず記録をとり、忘れたり、間違えることのないよう、指導していく。
8	第二	通所介護	通所介護から帰宅し、おむつ交換する際、尿とりパッドが折れ曲がっていた。	尿とりパッドは十分に広げてから、あてるべきである。	尿とりパッドは十分に広げてから、利用者にあてるという当然の介護技術が欠けていた。	おむつをあてる際の注意事項をまとめたマニュアルを作成し、それをもとに、職員に指導した
8	第二	通所介護	通所介護から帰宅すると、おむつがずり落ちていた。臀部ににきび様のものが出来ていたが、報告がなかった。	おむつはずり落ちないように、あてるべきである。皮膚状況に変化があった際は、職員から報告すべきである。	おむつ交換に対する介護技術が欠けていた。臀部の皮膚状況については、報告していたが、にきびなどの皮膚状況には気づかなかった可能性がある。	おむつをあてる際の注意事項をまとめたマニュアルを作成し、それをもとに、職員に指導した。皮膚状況については、入浴がある場合は、全身、入浴がない場合は臀部のみ確認し、傷等については、帳面に記入し、前回利用時との違いについて、家族に連絡するようにした。
9	第二	介護老人福祉施設	6月に持参した衣類が、9月に返却されたので、理由を知りたい。返却時には、まだ季節的に着ることできる衣類も返却していた。また返却理由の説明も時間がなく行なえなかった。	季節が変わったばかりだったため、返却の理由を説明すべきだった。現在の気候にあった衣類は、特別な事情（消耗・破損等）を除いて、返却すべきではなかった。	9月になったばかりで、夏用の衣類を返却したため、家族にとっては、説明なしでは、返却の理由がわからない。職員は使用にてきするか否かの識別が出来ていない。	衣類返却の際には、仕組み則り、返却理由を説明していくことを徹底する。どのような衣類が、気候に合っているのか指導する。担当者が返却用にまとめた衣類は、返却が適切であるか、上司が確認していく。
9	第二	短期入所生活介護	9/6・25に傷の報告を受けたが、自分で作るはずがない。生活相談員より、退所時に、本人の動きを含めて、傷が出来た報告を、家族にしている。	報告については、原因も含めた事実の報告をすべきである。今回については、特に問題がなかったと思われる。	特定できず。	退所時の報告について、介護職員が対応できる際には、介護職員より報告する。介護職員が対応できない場合には、相談員より、より詳しく説明する。
10	第一	訪問介護	ヘルパーが予定時刻を１５分過ぎても来ない、との連絡あり。 ⇒派遣予定のヘルパーは来週のことと思い込んでいた為、訪問しなかった。	決められた訪問日時を守ることが出来ていないことは問題。	該当ヘルパーは、配布される「月間派遣スケジュール」の意味は把握していても、責任感が無く、スケジュール管理をしていなかったこと。	訪問系係長が、ヘルパーに指導を行った。また、係長はヘルパーがスケジュール管理を徹底できているか、日常の行動で把握していく。
10	第一	介護老人福祉施設	利用者の頭をベッド柵に当ててしまった件で、所長へ「どういう状況だったか知りたい、対応した職員が誰か教えてほしい」と希望したが、所長より「組織の問題なので」や「言えません、うちで教育するので」と言われ、職員の名前を教えてもらえなかった。	家族より、名前を知りたいと聞かれたのにも関わらず、この件に関わった職員の名前をお伝えしなかったことは家族の気持ちを汲んでおらず、不適切だった。相談や報告時に、家族より関わった職員の名前を教えてほしい、関わった職員より詳しい状況を知りたいとの希望があった際は、隠すことなく、希望通りに伝えるべき。	家族から職員の名前を教えてほしいとの依頼に対し、所長が関わった職員の名前を伝えなかったこと。	相談や、介護上での報告の際に、家族より関わった職員の名前を教えてほしい、関わった職員より詳しい状況を聞きたい、との希望があった際は、希望通り伝えていく。
11	第一	短期入所生活介護	短期入所の入所時に着ていたセーター（ウール80％のもの）を洗濯機で洗濯し、縮ませてしまった。 ⇒洗濯場の職員は、洗濯機に入れる前に品質表示を確認する手順になっており、担当者はその手順は知っていたが、ネット内に一まとめになっている本人の洗濯物の品質表示の確認を怠り、ネットごと洗濯機で洗濯した。	事前に品質表示を確認し、分別すべきであったが、その手順を行わなかったことは問題である。	品質表示を確認せず、セーターを洗濯機に入れ、洗濯してしまったこと。	洗濯場の職員へ、きちんと手順どおりに品質表示を確認して分別して洗濯するよう指導した。
11	第一	介護老人福祉施設	面会時（14：50頃）、目が開けられないほどめやにがついていた。 ⇒職員は、14：50の前に13：30頃排泄介助で関わっていた。その際本人は入眠中であり、おそらくついていなかったと思う、とのこと。また家族面会時の14：50は職員２名で排泄介助を行っているが、目やにには気付いていなかった。（目やにのある・なしを確認していない）	日頃から利用者の様子に目を配り、目やにが付いていれば清拭すべき。	利用者に関わった際に利用者の状況を確認せず、目やにがついたままになっていたため。	日頃から利用者に関わる際には、利用者の様子に目を配り、目やにが付いていれば、都度清拭するよう指導していく。
11	第一	介護老人福祉施設	以前の入所者の家族より、非常勤職員兼第二入所者家族へ、「『○月○日より熱が続いているがどうする』とか聞かれたが、どういう選択肢があるのか分からない。『通院するからすぐ来てほしい』と言われ、都合をつけてすぐ行ったのに、すでに病院へ行っていた」との話あり。 ⇒対応した相談員は、当日どのような対応をしたか覚えていないが、通常、発熱等が続いていた場合、病院での検査の案内等を行っている。また、日にちについては不明だが、7/14の記録においては、「家族が中心荘に到着時、利用者がすでに通院していた」という件は家族に伝わっていたと思われる。	苦情当日の対応については不明だが、報告の目的が家族に伝わっていなかったことは問題。	本人の状態のみの報告であるか、それとも家族が通院等の対応を希望するか等、電話での報告の目的が家族に伝わっていなかった為。	家族連絡のマニュアルを作成し、相談員に対して指導監督職より、家族連絡の際、何を目的として報告するのか明確にし、報告をするよう、指導・教育を行う。
11	第二	介護老人福祉施設	体調不良の連絡をパソコンのメールではなく、携帯電話にしてほしい。 ⇒発熱（37.9度）の連絡を、相談員は軽微な報告と判断し、パソコンのメールにて連絡を行なった。第一連絡先には、パソコンのメールアドレスが記載されていた。	体調不良についての情報は、家族にとっては、すぐに知りたい情報である。よって、連絡先がメールとなっていても携帯電話で報告すべきだった。	家族が知りたいという情報が、いつ見るかわからないパソコンのメールにて報告されたこと。体調不良については、家族がすぐに情報だと捉えられなかったこと。	上司より、担当者へ家族の心情を察した、連絡方法をとるように指導した。
11	第二	介護老人福祉施設	冬場なのに、うすでの靴下を履いており、足が冷えている。羽織ものもなく、寒そうな服装である。他者の靴下が、タンスに混じっていた ⇒当日の服装は、うすでの長袖のシャツ・肌着・ズボン・うすで靴下を着用。暖房は付いていた。預かり品の中には、冬物はなく、家族へも依頼していなかった。また施設の冬物衣類を提供することもできたが、していなかった。（帳票にて、タンスの中の衣類をチェックする仕組みがあるが、季節に適した衣類を確認できる項目がなかった）	季節・気候に応じた服装を提供すべきである。衣類については、季節の変わり目にあわせ、家族に持参を依頼すべきである。	職員が、季節・気候にあった服装を理解していない。（職員全体が、気候にあっていない服装を提供している不自然さに気づけていない風土になっている）帳票の項目が目的を確認できるものになっていない。帳票の確認も担当者任せになっている。	上司より、職員全体に季節・気候にあった服装は、どのようなものか指導する。帳票については、改善をおこない、季節に適した衣類の管理ができるようにする。
11	第二	介護老人福祉施設	①他者の靴下を履いていた ②衣類棚に他者の靴下がはいっていた ⇒①当日の排泄介助の際に、汚れてしまったため、予備として台車につんでおいた靴下を提供した。職員は、季節に適・不適ということは気にしていなかった。 ②10日に1回タンスをチェックしており9日前の段階では混入していなかった。土日の洗濯から戻ってくる際に、洗濯→たたむ→配るのいずれかの手順の際にミスが発生したと思われる	季節・気候に応じた服装を提供すべきである。衣類は確実に識別し、本人のタンスに返却すべきである。	職員が、季節・気候にあった服装を理解していない。施設用の靴下は、男・女・夏物・冬物の区別がされていなかった。衣類の名前を確認せずに、衣類棚に収納している。	上司より、職員全体に季節・気候にあった服装は、どのようなものか指導する。施設用の衣類については、男性用・女性用・季節ごとに識別する。衣類棚に衣類を収納するとき、フルネームで名前を確認するよう上司より指導する。
1	第一	介護老人福祉施設	利用者の家族より、これまで受けた家族連絡①肋骨部分の痛み②上唇から出血が止まらないこと③右額にできたたんこぶについて、いずれも「原因不明」との報告であった為、今後も再発するのかと心配、との話あり。 ①肋骨の痛みについて、原因は特定できなかったが、移乗時にぶつけた可能性もあるため、移乗の方法を指導監職から介護職員へ指導していたが、それについては家族へ報告していなかった。 ②上唇からの出血について、家族へ「嘱託医より帯状疱疹と診断された」と伝え、その際「なぜあのような経過になったか分からない」と経過は不明である旨伝えた。 ③右額のたんこぶを発見したが、介護中にできたものか、ご自身の動きで出来てしまったのか原因は不明であり、その旨伝えた。	①原因は不明であったが、本人のみで移動することはできないため、移動時にぶつけた可能性もある。そのため介護技術（移乗方法）の検討・指導を行った。しかしその対応を連絡していなかった。 ②相談員より、本人が帯状疱疹である旨の報告を行ったが、帯状疱疹の説明（突然に起こるものであること等）を行わなかった。 ③発生当日の行動の中で、原因は不明であった。 ①～③について、ご家族が納得のできない不安を与える報告をしてしまったことは問題と考えます。	①ご本人の状態のみを報告し、再発予防の対応について連絡をしておらず、不安を与えてしまった為。 ②病名について報告したが、家族が納得できるような疾病の説明を連絡しなかったため。 ③原因が分からず、ご家族が納得するような説明が不足していた為。	指導監督職より、家族へ状況を報告する際、原因不明という報告だけでなく、①原因となる可能性をしぼり、再発予防の対応　②家族が納得できるように疾病の経過についても説明できるように、相談員に指導教育を行う。
1	第二	通所介護	送迎車で自宅に迎えに来た際、移乗介助時、運転手が「俺の腰が痛い」と発言され、嫌だった。 ⇒運転手の記憶では、布団から移乗の際に、「腰を痛めちゃうので、屈みますね」と発言した。現場にいた添乗の職員は、あがりがまちから移乗介助をし、その時、運転手が利用者または家族に何か発言したと記憶している。あがりがまちから介助したことは、記録にも残している。二人の職員の食い違いがあるため、事実は不明。	家族や利用者の前で、「自分の腰が痛い」「自分の腰を痛めてしまう」のような、家族や利用者を不愉快にさせる発言をするべきではない。	「自分の腰が痛い」「自分の腰を痛めてしまう」のような発言が、家族や利用者を不愉快にさせるという自覚がなかった。	上司より、該当職員に対し、言動を注意するよう指導する。
2	第一	訪問介護	おむつ交換の後に身体清拭を依頼した際、濡れたおしぼりをベッド柵にかけたために、おしぼりから滴がたれ、ベッドのシーツが濡れた、とのお話あり。 ⇒ヘルパーは、清拭のおしぼりをきちんと絞らずにベッドの柵にかけた為、滴がたれ、ベッドのシーツを濡らしてしまった。	滴がたれてくるようなお絞りを用意し、ベッド柵にかけたことは問題。	お絞りがきちんと絞れていないとどのような結果になるかという当たり前のことが予測できなかった。	この事例を通し、ホームヘルパーは結果を予測して、確実なサービスを提供するよう、指導した。
2	第二	通所介護	軟膏を分厚く塗布される。 →担当した看護職員は多目にぬったほうがよいと判断し、分厚く塗布していた。塗り加減については、利用者に確認していなかった。	薬については、職員の感覚ではなく、用法・用量を守った上で、服用の介助をしなくてはならない。	軟膏は多目に塗布した方がよいという思い込みがあった。	該当職員に対し、上司より、適量塗布するということと、利用者にも確認していただくよう、声をかけることを指導した。
2	第二	通所介護	送迎車の昇降の際は、転倒の危険性が高いため、必ず支えて欲しい。 →該当日の添乗の職員は新任の職員であった。利用者が麻痺をもっていることと転倒しやすいことは事前に指導を行っていたが、具体的にどのように介助するかを指導していなかった。	送迎車の昇降については、特に危険が伴うため、支える介助が必要である。	職員への指導不足により、見守りが必要な利用者に対しての介助法方を理解していなかったため。	該当職員へは上司より実地指導を行った。